沈阳医保、新农合如何结算医疗费用

　　沈阳肤康皮肤病医院已经正式成为沈阳医保定点医院、沈阳市新型农村合作医疗定点医院，我院关于不同医保人群的就医说明主要包括了门诊和住院就医两方面，参加医保的不同人群可详细阅读了解。

　　沈阳市医保：

　　一、 基本医疗保险治疗费支付的原则是什么？

　　基本医疗保险治疗费分为统筹治疗费和个人账户治疗费两部分。统筹治疗费和个人账户治疗费划定各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。符合基本医疗保险治疗费规定支付范围的医疗费用，由统筹治疗费和个人账户支付。

　　二、 统筹治疗费的用途？

　　参保人员符合基本医疗保险规定支付范围的住院费用、门诊规定病种门诊的医疗费用、家庭病床的医疗费用、门诊急诊抢救留观转住院留观期间的医疗费用和门诊急诊抢救死亡的医疗费用，按规定比例由统筹治疗费支付。

　　三、 什么是统筹治疗费的起付标准？

　　统筹治疗费的“起付标准”，即通常所说的住院“门槛费”，是统筹治疗费支付参保人员住院医疗费之前，按规定必须由个人负担的一定额度。我院的起付标准为300元。参保人员一年内多次住院的起付标准每次递减15%，但多不超过两次。

　　四、 参保人员住院治疗如何与定点医院结算医疗费？

　　参保人员在定点医院住院时，应预交起付标准及个人自付比例部分押金。出院结算时，应由个人承担部分，由个人IC卡或现金付清，其余部分由医保中心与医院结算。结算完毕后，医保IC卡和《就医手册》归还本人。

　　新型农村合作医疗（新农合）：

　　什么是新型农村合作医疗？

　　新型农村合作医疗，简称“新农合”,是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用！

　　新型农村合作医疗制度具有以下几个方面的特点

　　1、实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2010年，财政对新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高人人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。

　　2、实行大病统筹的医疗保险制度。新型农村合作医疗保险主要参保人员由于患病而发生的大额医疗费用或住院费用，切实解决了农民面临患病风险。

　　3、实行县（市）级统筹。新型合作医疗制度一般采取以县（市）为单位的统筹级别。

　　4、新型合作医疗保险制度的再分配功能增强。新型合作医疗制层（县）级统筹的基础上，允许一些不具备县级统筹条件的地区行乡一级统筹，逐步向县级统筹过渡。

　　农村合作医疗保险报销范围及比例：

　　1、门诊补偿：

　　（1）村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%,每次就诊处方颗粒费限额10元，卫生院医生临时补液处方颗粒费限额50元。

　　（2）镇卫生院就诊报销40%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方颗粒费限额100元。

　　（3）二级医院就诊报销30%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方颗粒费限额200元。

　　（4）三级医院就诊报销20%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方颗粒费限额200元。

　　（5）中颗粒发票附上处方每贴限额1元。

　　（6）镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

　　2、住院补偿

　　（1）报销范围：

　　A、颗粒费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元；手术费（参照标准，超过1000元的按1000元报销）。

　　B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。

　　（2）报销比例：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%.

　　3、大病补偿

　　（1）镇风险治疗费补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%,10001-18000元补偿70%.镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。

　　农村合作医疗不予报销的医疗费用有哪些？

　　（1）除急诊外，在非区新型农村合作医疗定点医疗机构住院治疗；

　　（2）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；

　　（3）因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；

　　（4）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

　　（5）有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的；

　　（6）境外及香港、澳门特别行政区、台湾地区和外省市发生的医疗费用。

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